两代医者的重症医学故事

 呼吸衰竭、心脏近乎停跳,面对肤色几乎青紫的患者,医生从何处下手能把他们从死亡边界线上救回来?这是重症医学面对的日常。在危急关头,医生要在错综复杂的表象中寻找生的线索,随时调整诊疗策略,重症医学是一个“一边瞄准一边射击”的学科。

  我国重症医学1982年从北京协和医院外科的3张病床起步,历经发展,在各类重大突发灾难救援中勇挑重担。而这一切,离不开以曾宪九教授、陈德昌教授等为代表的数代重症医学同仁筚路蓝缕、薪火相传。

  重症医学的启蒙者

  20世纪50年代,重症医学理念开始在北美和欧洲孵化,部分生理或生化实验室技术走进病房,实现动态、实时的床边监测,正是这一新理念的启蒙。当重症医学学科在20世纪70年代正式以一门学科出现时,曾宪九教授被强烈地吸引。他坚信,没有生理学、病理生理学以及生物化学等方面的发展,现代外科将无法超脱古代外科处理体表外伤或浅在部位病变的局限性。外科学的重大突破必须依靠基础医学来推动,重症医学恰恰可以为外科临床基础研究提供较为理想的基地。

  陈德昌回忆,北京协和医院外科代谢与营养实验室在20世纪60年代和80年代两个阶段的研究,恰恰为危重病人机体反应和器官功能支持等课题打下了基础。

  1978年我国开始改革开放,次年曾宪九派47岁的陈德昌赴法国学习。临行前,曾宪九特意嘱咐陈德昌,一定把学习重点放在生理学和病理生理学的基本问题上。“不仅知其然,还要知其所以然。同时学习重症医学新技术,回国后要按国际先进的理念在协和医院建立重症医学科。”

  陈德昌告诉记者:“曾教授要我下功夫学习基本理论,他要培养的是具有科学思维能力的临床医师,而不是技工。”两年后,陈德昌回国,曾宪九指派他成立重症医学科。1982年,北京协和医院创建外科ICU,设立3张床位;1984年,建立中国第一家综合性ICU,7张床位。曾宪九将其命名为加强医疗科。

 一个未知世界被开启

  年迈的陈德昌回忆起40年前的求学之路依旧历历在目:“进入ICU,我闯入了一个未知的世界。我等待着某一天会有某位法国大夫为我讲解和指导。这样的一天,这样的医生从来没有出现过。我既然下决心到法国学习,就应该知道自己需要学什么,而不是由别人来告诉我应该学什么。”

  第一学年,陈德昌补习了有关重症医学的生理学和病理生理学基本知识。第二学年,陈德昌取得法国医师执业资格,进入病房工作。两年的留法学习,为他回国开展工作打下了坚实的理论基础。

  重症医学在国内一开始并不被接受。“没有患者主动来,接诊的都是弥留之际的患者,再不然就是各科室诊断不了的。”陈德昌深知,只有救好了重病人,才能改变大家的看法。为此,他在救治上动了很多脑筋,也渐渐抢救成功了一些危重病人,越来越多的科室愿意把病人送到加强医疗科。在专科实力非常强大的协和医院,一个新科室被认可,是非常不容易的事情。初战告捷,得益于遵循曾宪九在开创重症医学之初的嘱托:敢于冒险,不断创新!

  与此同时,加强医疗科开始接收各省市以及军队的进修医生,并受原卫生部的委托开办国家级培训班。1984年,陈德昌首招重症医学研究生。第一批学生,刘大为、杜斌、邱海波、席修明、马朋林、严静等毕业后,到各地医院建立重症医学科,并成长为中国第二代领军人物。在他们的带领下,各省市领军人物也渐渐成熟起来。这些人才的发展壮大,终于让重症医学赢得了社会的认可。

  20世纪80年代是重症医学的创业期。这时候的重症医学科开始表现出自己专业的特点:循环、呼吸、肾脏等功能的支持是基础工作;血流动力学监测技术大大提高了休克治疗的准确性;机械通气、营养支持、抗生素合理应用等也有长足进步。“我完成了0~1的工作,从1~100的进步有一批学生在推动。”陈德昌表示。

 学科发展的强大生命力

  陈德昌认为,重症医学毕竟是一门正在发展的新兴学科,还有很多不确定性。要想不断取得突破,必须保持一份好奇心,不断自问为什么。纵观近40年欧美国家的重症医学,有进展,没有突破,发生“钟摆式徘徊”。科学的进步是一个非常艰辛的过程。中国重症医学界,面临同样严峻的挑战。

  1997年,加强医疗科已改名为重症医学科,接力棒也交到了刘大为手中。2006年,刘大为当选为中华医学会重症医学分会首届主任委员,并连任。他组织分会编制了12部重症医学的临床指南。2008年,国家标准委员会将重症医学定位为二级学科。2009年,卫生部在“医疗机构诊疗科目的名录”中,增加重症医学科诊疗科目的通知。从此,规范了重症医学在我国的建设和发展。

  作为我国重症医学的领军人物,刘大为认真思考了如何保持这门新兴学科的生命力。他坚信一门学科要发展必须形成完整、系统、独立的体系。他努力完善核心理论体系,以血流动力学为切入点,从2008年起,历经10年的深入思考,所倡导的“血流动力学治疗—北京共识”终于诞生。陈德昌在接受记者采访时表示:“这或将形成我国重症医学发展的一个转折点。我国重症医学将有望从欧美先进潮流的追随者转变为引领者。”

  东南大学附属中大医院重症医学科邱海波教授是陈德昌的学生,也是国内第一位重症医学博士。2012年,邱海波当选重症学会第三届主委,他介绍,重症医学已逐步形成了重症心脏、重症呼吸、重症感染、重症肾脏、重症营养等亚专科,与传统专科协同发展。国内一批知名医院,已形成了具有相应学科理念和学科队伍的重症医学亚专科。2018年,重症医学专科医师培训项目获批成为国家第二批专科医师培训试点专科。“随着县市级医院对大病诊疗越来越重视,二级、三级医院的重症医学进入高速发展阶段。”

  历经考验蓬勃发展

  到了21世纪,重症医学在突发灾难救治方面成了主角。20多年来,邱海波先后参与2003年非典疫情、2008年汶川地震、2015年“8·12”天津特大火灾爆炸事故等重大突发公共卫生事件的抢救工作,并多次担任国家医疗专家组组长。

  “重症医生要有全面的知识、快速的反应,讲求团队配合,非常具有挑战性。但越有挑战,越值得去努力,当一个个危重病人起死回生,作为医生的成就感不言而喻。”邱海波谈到,重症医学医师必须是一位临床病理生理学家,了解患者所处的病理生理状态,以及治疗干预对患者病理生理的影响。他介绍,近30年来,学界积极探索器官功能支持和原发病治疗的同时,也在对患者遗传背景、组学问题开展系统性研究,逐步形成了对脓毒症、ARDS的炎症免疫分型和内表型等根本性的病因分类,为重症患者的精准治疗奠定了基础。此外,关注患者长期预后和生活工作质量,如何在突发事件中最大程度降低重症患者的致残率和病死率,仍然是重大挑战。

  “有时候,我们尽了最大努力,还是没能挽救患者,但我们的探索不会停。”邱海波说,2000年我国成为亚太重症医学联盟会员,2005年成为世界重症联盟成员。我国与美国、欧洲的同道分享我国重症医学科研和临床进展正成为常态。

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