如何保卫我们的大脑

10月29日是第十三个世界卒中日。目前,我国是卒中死亡率最低的国家之一,缺血性卒中患者住院病死率从2007年的3.19%下降至0.24%,1年卒中复发率从17.77%下降至7.7%,医疗质量显著改善。在疾病诊治过程中,高质量是医院、医生追求的目标。这场“高质量大脑”保卫战是如何组织,又是如何展开的?我们从一家国家级质控中心说起。

 

“拿不到,5年机会就没了”

10月末的北京,已是寒风瑟瑟。傍晚17时,天色暗了下来。位于一栋楼房一层的首都医科大学附属北京天坛医院常务副院长、国家神经系统疾病医疗质量控制中心主任王拥军家门窗紧闭,拉着窗帘。他独自一人坐在客厅的沙发上,不敢开灯,心情有些焦躁。原本说好18时公布结果,但一拖再拖。他什么都不敢做,静静地等在那儿。18时30分,学生电话来了,“打分出来啦,我们排第一”。

 

那是2006年。时任北京天坛医院副院长的王拥军等待的是国家“十一五”的第一个项目。“拿不到,5年机会就没了。”王拥军对那段时光记忆特别深,“600万元课题经费呢,在当时算是最大的临床课题了。”

 

这个课题的准确任务是在“十一五”期间建立中国脑血管疾病队列。据了解,当时全世界没有中国医疗质量输出,也不知道中国脑血管病的医疗质量究竟是什么样子。王拥军希望能给出答案。于是,2006年开始启动中国第一个医疗质量全国调研。2007年,做国家脑血管医疗质量标准体系,600万元课题承载的正是这一任务。这一年,第一次中国国家卒中登记(CNSRⅠ期)启动,覆盖全国132家二级和三级医院急性脑血管病事件医疗服务质量的监测和评价登记平台,一年内,连续登记了22000例样本,成为全球规模最大的脑血管病队列之一。“这是天坛医院整个临床研究起步的地方。同时,也给中国临床研究创造了迄今无人打破的纪录:一个队列2.2万人,发表了100多篇SCI文章。”王拥军很自豪。

 

队列研究之后,王拥军希望在定量评价基础上,看相关指标对疾病到底有没有影响,以期形成标准和指南。“CNSRⅠ期完成后,我们发现13个指标对3个结局有影响,分别是死亡、致残和复发。当时,原卫生部一直在推这个项目,我们又帮着把全球的关键绩效指标拿来作为借鉴,开始建中国医疗质量的关键绩效指标。然后,我们将这些指标上报到国家标准化委员会,申评之后成了国家标准。”

 

在CNSRⅠ期完成后第二年,原卫生部委托天坛医院开展脑血管病医疗质量控制工作,并于2011年4月决定建立脑卒中医疗质控体系,设立国家级脑卒中医疗质量控制中心,协助原卫生部开展全国脑卒中早期筛查和临床诊疗的医疗质量控制,以及全国脑卒中病例信息登记,成立质量控制专家组。

 

2017年年底,CNSRⅢ期完结。至此,我国卒中登记在10年内顺利完成了3期。据了解,基于疾病登记的队列研究是探索疾病规律的一种重要研究手段。通过CNSRⅠ期和CNSRⅡ期,研究者找到了我国卒中的一些临床规律和问题,例如轻型卒中和TIA病因与预后、缺血性卒中患者肾功能与预后等。CNSRⅢ期则旨在建立中国缺血性脑血管病研究队列以评价缺血性脑血管病预后、危险因素以及医疗服务现状、社会经济学效益。

 

我国医疗质量研究成果也亮相国际舞台。今年6月30日,国际顶级期刊《美国医学会杂志(JAMA)》正式发表了王拥军质控团队开展的“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”论文。这项研究结果显示,通过多重质量改进干预工具和质量反馈技术,脑卒中患者医疗质量综合指标提升3.4%,1年新发血管事件下降2.7%,1年致残率下降2.0%。

 

“这是国际顶级医学杂志发表的第一篇脑血管医疗质量的文章,也是国际临床指南写入医疗质量条款的关键证据。”王拥军说,它充分证实了在不增加新技术、新方法的情况下,仅通过低成本的综合性多重干预就可显著降低急性脑梗死患者的复发率和致残率。也告诉临床医生,医学创新不仅仅是一项具体技术,有时也是一种临床管理体系,一个系统解决方案。

 

当时,这项创新性研究的国际反响不亚于当下火爆的“人机大战”,国际上该领域的著名专家纷纷发来贺信,JAMA杂志专门请加拿大加尔加里大学的教授为这项研究写了两页的述评。

 

今年,坐落于天坛医院的国家神经系统疾病医疗质量控制中心正式成立。在这之前的2013年,原国家卫生计生委医政医管局正式将“卫生部国家脑卒中医疗质量控制中心”升级为“国家神经内科医疗质量控制中心”。王拥军表示,此次更名后服务范围扩大了,将重点围绕神经重症监护及神经介入等进行质量控制,同时推动全国神经系统疾病医疗服务质量监测和持续改进。

 

据悉,截至2017年,我国已成立国家级医疗质控中心36个,基本涵盖了临床主要专业,各省(区、市)成立相应的质控中心1200余个。而原国家卫生计生委自2015年起连续3年组织编写《国家医疗服务与质量安全报告》,其中2015年度、2016年度报告在行业内发布,2017年度报告今年已经向全社会公开发布。不仅让我国医疗质量的整体面貌越来越立体地展现在世人面前,也在促进医疗治疗持续改进的道路上越走越稳健。今年,《柳叶刀》发布最新全球医疗质量和可及性排名,中国医疗质量和可及性排名从2015年的全球第60位提高到2016年的第48位,进步12名,是社会人口学指数中等国家中进步最大的国家之一。

 

“大夫的观念不容易转变”

“现在讲医疗质量,大家已经很容易接受。但是,最初做的时候,虽然大家都在喊质量,但跟临床大夫、专家等沟通起来还是有难度。”2000年,王拥军回国,一心想在医疗体系、医疗质量上做出点名堂。

 

为了建一个新系统,他跟很多人较上了劲。这个系统就是“卒中单元”。据了解,卒中单元最早起源于欧洲,并不是一种单纯的疗法,而是一种理念,大致可以理解为病房管理体系。其基本理念体现在规范化的治疗、多学科的合作、对医务人员和病人及其家属的教育培训及康复的早期介入。

 

“最初的时候,也担心跟大家讲不清楚。我说想建个卒中单元,人家说这既不是治疗方法,也不是治疗技术,建它要研究什么呢?”王拥军开始琢磨怎么回答。思来想去,他讲了一个段子。

 

“如果把一块手表拆开,它就是一个一个元件,只有组合在一起才是一个报时器。我们现在所有的东西都在关注元件,没有关注组装在一起的技术,最后系统是会出问题的。美国航天局局长在培训系统时说,美国航天飞机和技术都不是美国航天局的发明,燃料是杜邦公司的、铁是美国航天集团的,他只是技术集成。但是,把这些组合在一起就是一个能上天的系统。”

 

正是这段话,成了王拥军医疗质量研究的敲门砖。在70万元课题经费的资助下,开始启动以医疗质量为核心的卒中单元建设。“那是好大一笔钱呢,2001年,我一个月才挣2000块钱。”王拥军说着笑了起来,眼睛眯成了一条线。

 

王拥军不仅把卒中单元的概念引入中国,还在北京天坛医院创办了我国第一个卒中单元病房。但是,在推广卒中单元的过程中,他深刻体会到,临床大夫的观念可不是那么容易转变的。

 

“中国大夫跟国外大夫不一样,中国大夫比较多关注的是新技术,国外大夫则更关注体系。很多人认为医疗质量就是病历质量、死亡率、医疗差错率。其实,这不是医疗质量,只是医疗结局。”王拥军在国外学习时,就一直思考中国医生和美国医生的区别。

 

“你跟李子孝聊聊,看看他的思想转变。他读博士的时候,我让他做医疗质量研究,他有个思想斗争过程。” 王拥军对记者说。

 

“医生都是喜欢临床的,质量研究有点看不见摸不着的。”很多大夫的想法也跟李子孝一样。

 

不过,擅长“讲故事”“谈心”的王拥军总能“四两拨千斤”,又一个“段子”抛给了李子孝:一个医生或专家每天只能看数十个脑血管病患者,如果开展脑血管病医疗质量评价和改进研究,可以发现我国脑血管病医疗质量现状和短板,并持续改进,规范脑血管病诊疗,让更多的脑血管病患者受益。“这一点还是很打动我的。”

 

李子孝在崭新的领域不懈探索,成为我国“卒中医疗质量领域写文章最多的人”。在过去的数年间,依托国家科技支撑计划、国家神经内科医疗质量控制中心和中国卒中学会,李子孝协助王拥军等专家开展脑血管病医疗质量评价和持续改进工作及研究,协助建立覆盖全国2488家脑血管病医疗质量评价和持续改进网络医院,惠及全国70万脑血管病住院患者。“我国脑血管病医疗服务质量复合指标从‘十一五’的63%提升到‘十二五’的76%,在院病死率从4.1%下降至1.1%,降低了国家脑血管病负担。这项成果以10页纸的容量于2016年在卒中领域权威杂志《卒中》上发表,向全球展示了中国脑血管病医疗质量近年来取得的进步。”说到这儿,李子孝有些激动。

 

“它一定是个管理过程”

“其实,质量里面有很多很有意思的研究,我们也给政府提出了很多建议。”王拥军以北京为例说,每年脑血管病住院人数是14万。一到周末死亡率就高,形成了‘周末效应’。为什么?周末医疗资源配置不够,质量一定是低的,该溶栓溶不了,该取栓取不了。于是,它后来促成了一个很重要的向政府提出的建议。”

 

不过,提建议远远不是王拥军们想做的。

 

“如果研究不能真正落实到临床实践中,研究就没了价值。我们要做的是让每位医生遵从指南与质量规范,而这不是研究完发篇文章那么简单。”王拥军说,“人都是不自觉的,人看到的是眼前的利益,看不到持久的利益,所以怎么省事儿怎么来。为什么叫医疗质量控制与管理?它一定是个管理过程。”

 

在王拥军看来,医疗质量就是在正确的时间把正确的治疗给予正确的病人。如果用更通俗的表达来说,就是提供目前最合适的治疗,最合适治疗的标杆就是基于循证医学的临床指南。换一句话说,医疗质量的一大关键,就是指南的依从性,依从指南的程度越高,医疗质量就越好。

 

依从不依从,制度很重要。早在2000年,美国就出台了初级卒中中心建立标准,2003年依据这些标准开始对美国的医疗机构进行认证。2005年,高级卒中中心的标准问世。在制度完善上,我国更是走出了“中国速度”。单以脑血管病为例,2008年,原卫生部正式将“缺血性卒中/脑梗死质量控制”纳入卫生部《医院管理评价指南2008版》和卫生部《2008-2010年以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动方案》的重点工作之一,制定缺血性卒中/脑梗死病种医疗质量控制指标。2015年,中国卒中学会、原国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心、中国卒中中心联盟联合制定的我国首个《中国卒中中心建设指南》正式发布。2016年,原国家卫生计生委印发《医院卒中中心建设与管理指导原则(试行)》。2018年,原国家卫生计生委启动包括脑血病在内的疑难病提升工程建设项目。

 

尤其值得一提的是,原国家卫生计生委2016年颁布的《医疗质量管理办法》进一步明确了国家质控体系建设架构。特别是在组织体系部分,在原有各级卫生计生行政部门、医疗机构基础上,将第三方医疗质量管理部门——各级各类各专业质控中心纳入组织体系,并明确了质控中心如何开展工作、行政部门如何支持、医疗机构如何配合等。这一点对身处国家神经系统疾病医疗质量控制中心的王拥军来讲意义非凡,“因为体系理顺了”。

 

“现在,我们在全国选了2000多家监测医院,这些医院的每一份合适病历,每天要上传到国家质控中心。国家卫生健康委员会年报里面专有神经内科分册,那一本所有的数据来自这个平台。”

 

王拥军一边监测国内数据,一边与美国的医疗质量数据库对接,每年有固定的对接会。“主要看两国医疗质量差别在哪儿,原因是什么,下一步该怎么合作改进。”王拥军介绍,目前,我国与美国,大概80%的指标是持平的。但是,还有两个指标跟美国差距很大:一是溶栓,我国溶栓率只有美国的20%;二是心源性卒中病人的抗凝质量只相当于美国的1/3。“现在也在找原因,其实不光是中国,整个亚洲国家都一样。中国的数据跟中国台湾、日本、韩国非常接近。”据了解,王拥军团队今年已经跟美国合作启动溶栓专项的医疗质量改进项目,李子孝是具体执行人。

 

在不断的质量改进探索中,王拥军团队用实力改写了国际指南和临床实践。他的团队研究证实的高危非致残性脑血管病“双抗”治疗的CHANCE方案可以将3个月卒中复发相对降低32%。李子孝说:“这让我真切地感受到什么叫作中国脑血管病临床研究的国际影响力。”经测算,如果这个课题的成果能够在全国推广,每年可以避免大约74万中国人因脑血管病导致残疾,国家每年能够节约约150亿元支出,有助于控制脑血管病负担。

 

为了让“看不见摸不着的质量”立足,王拥军和他的团队已经坚守了近20年,未来还将与一个又一个春夏秋冬相伴而行。而随着研究的一步步深入,他提出的问题越来越多,也越来越“小”。

 

“按照不同的研究,卒中发病之后营养不良发生率高达8%~49%,卒中患者连基本的营养都不能保证,更不用说享受美食。我们关注众多新奇治疗方法的同时,是否关注过这个古老而基本的需求?”

 

“卒中医疗的质量一方面来自技术的进步,另一方面更为重要的是依赖于患者对治疗的理解与依从性。健康教育应该是患者医疗的重要组成部分,在医疗机构中健康教育现状还是有很大改进的空间。”

 

“任何事情,都一定是用数据说话,现在中国真实数据的量远远不够。很多医疗质量的关键绩效指标建立得不扎实。”

 

“又想起了2004年在世界卒中日宣言上签字时的情景,已经过了不惑之年的我,在那一刻甚至有些激动,因为那一刻我感受到了我的事业带给我的一种崇高的责任感……”十几年过去了,王拥军的心情一直未变。


-----

-----
汇聚更多力量攻坚克难 

 

当下,不仅仅是脑血管病的医疗质量,整个医疗质量向高层级发展到了黄金关键期。然而,在高层次的医疗质量和可及性面前还有诸多任务清单。

 

急需保障质控体系建设

据了解,目前,国家、省、市三级质控组织体系已逐步完善,国家层面成立了麻醉、病理等重点疾病的质控中心35家,各省级卫生行政部门也陆续组建相关专业省级质控中心,并推动院感、护理等重点专业质控组织向区县纵向延伸。实践也证明,质控中心的建立对质量管理是一种经济、有效的方式,尤其在分级诊疗进入关键阶段、医联体加速的当下,一竿子到底的质控体系建设意义重大。

 

但是,目前,我国质控体系建设力量仍然很薄弱,质控专业的覆盖面不够,有的专业在少数省份仍没有设立,而且省市县各级对质控组织的保障有限。只有少数省市配备了专门资金。据了解,走在前列的上海市,近3年来,质控工作经费保障力度逐年递增,2018年质控工作经费达到1831万元,较2015年的1200万元增加近50%。同时,各质控中心挂靠单位按照1∶0.5的比例给予配套工作经费。而在湖南省某县级市,政府支付给质控中心的年度工作经费仅为5000元,质控工作开展困难。这种情况下,迫切需要下大力气保障质控组织体系建设。

 

激发医疗机构内生动力

众多受访者表示,继续推动医疗质量向高层次发展,要在两个方面发力:一是建立以质量为导向的支付机制,二是制定以技术提升为导向的定价机制。

 

“政府购买医疗服务,要以质量为导向而非数量。然而,目前质量是缺席的。看好看坏一个样儿,谁还会主动作为?”一位不愿具名的专家对目前的支付制度颇有意见。另外,基层、民营医院不论是内部管控还是外部监管都还没有达到城市大医院相同的水平。“用优质优得引导医疗质量效果最佳,而非按收治病种论价。”原国家卫生计生委医院管理研究所张振伟建议,借鉴美国的绩效薪酬概念(P4P),即医疗机构只有给患者提供优质服务,才能获得支付,建立两者的正相关关系。

 

事实上,目前国内已有探索。据悉,自今年1月1日起,浙江患者接受肝移植手术住院期间发生的医疗费用,除应由患者个人承担的外,医保按绩效与医疗机构进行结算。例如,患者出院后存活满1年的,医保按应支付费用的5%再次结算。患者出院后存活满3年的,医保按应支付费用的5%再次结算。“这意味着,医院必须用高质量治疗手段保障患者生命质量,这样国家出钱才不会被浪费。”中国工程院院士郑树森公开表示。另外,建立以技术提升为导向的定价机制也迫在眉睫,应合理调整定价和收费政策,引导技术发挥最大的诊疗效果。

 

打造专业质控人才队伍

众所周知,由于不同病种、病情及医疗技术本身的复杂性,质量管理需要有高度的专业性、科学性和严谨性,对相关人员要求更高。医疗质量专业人才队伍不足、缺乏全员质量教育等,已经成为我国医疗质量升级的明显短板。

 

“没有相应专业人才做保证,根本扎不下去,好标准也很难落实。”有专家调研发现,大多数医疗机构缺乏既懂临床又懂管理的复合型人才,质控工作大多停留在查查病历、看看考勤等面上,不能利用专业化管理工具促进医疗质量持续改进。这位专家表示,究其原因,还是激励不足、重视不够,没有意识到质量在促进效益提升上的重要意义。对医疗机构而言,质控是实实在在的成本,人力成本更占大头,而解决这一问题的有效措施之一正是建立以质量为导向的支付机制,用经济的指挥棒引导资源流向。

用微信扫一扫

用微信扫一扫