脑水肿治疗:甘露醇半量是125ml吗?可能你算错了
甘露醇是一种己六醇,也是一种高渗组织脱水剂,临床常常把甘露醇称为“脱水药”,是治疗颅内压增高最常用的一线药物。
 
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药理作用
 
人体正常血浆渗透压300mosm/L,临床常用的20%的250ml甘露醇血浆渗透压为1100 mosm/L。甘露醇使用后升高的血浆渗透压与脑脊液形成渗透压差,促进水分从脑脊液和脑组织转移到血浆中,加快脑脊液的吸收,反射性地引起脑血管收缩,减少脑血容量,起到降低颅内压、减轻脑水肿的目的。
 
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适应证

 

因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病、静脉窦血栓、脑水肿等造成的急、慢性颅内压增高,或在实施颅内压增高的基础治疗后仍存在颅内压增高的疾病。
 
基础治疗:包括头抬高30度,保持颈部和躯干轴线,维持正常血压和正常血容量,维持正常体温,避免低氧血症,避免低白蛋白血症,维持正常二氧化碳分压目标于35~40 mmHg,维持血钠140~150 mmol/L,控制血糖,镇痛镇静,抗癫痫药物治疗,如果有脑脊液引流,通过脑室外引流来辅助控制颅内压 。
 
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用法用量
 

甘露醇的作用快捷,静脉注射后20min内起作用,2-3 h降压作用达到高峰,持续4~6 h。

 

国内一般认为 0.5 g/kg 为半量(并非 125 ml),1.0 g/kg 为全量。假设患者的体重为 50 kg:按照 1 g/kg 的剂量给药,那么单次剂量为 50 g,即 250 mL;如果按照半量 0.5 g/kg,刚好为 125 mL;按 0.25 g/kg 计算,则为 62.5 mL 。
 
甘露醇的用量不同医生之间差异较大,那甘露醇该如何规范使用呢?
 
《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》中常规推荐剂量为0.25~1g/kg,Q4~8h,1~2g/kg/d。脉冲式给药一般推荐0.25g/kg小剂量给药(单次的剂量),100ml的甘露醇制剂能覆盖到体质量80kg以下的患者。在突发颅内压增高的情况下,可以使用更高的剂量,一般使用60g(1g/kg)(单次的剂量)的剂量。
 
短期使用甘露醇(1.0~2.0g/kg)(单次的剂量)通过减少脑细胞外液可以最大化地减小脑容积,临床常应用于紧急降低颅内高压的临时治疗,比如脑疝患者,外科手术操作中为了增加暴露等。但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。在其后续的治疗过程中,为了达到同样的脱水降颅内压效果,往往需要增加甘露醇的使用剂量,才可能达到同等的降低颅内压的效果。
 
注意首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压,在监测颅内压(ICP)和血浆渗透压的情况下,应在4~6h后重复给药。如果重复给药后仍达不到ICP控制目标,需采用其他降颅压方案。
 
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禁忌证

 

 
 
  • 有颅内压增高病理改变的疾病(以治疗基础病为主);

     

  • 急性肺水肿或严重肺瘀血;

     

  • 合并肾功能损害或潜在性肾病;

     

  • 充血性心力衰竭;

     

  • 代谢性水肿;

 

  • 孕妇及老年人;

     

  • 低血压状态;

     

  • 颅内活动性出血患者慎用,需手术者除外。

     

 
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注意事项

 

甘露醇的反跳
 
使用甘露醇3~6h后,颅内压基线会高于使用甘露醇前,称为甘露醇反跳作用。其机制不甚清楚。可能是甘露醇在损伤区(血脑屏障受损区域)聚积增加局部脑水肿,或者甘露醇通过破坏的血脑屏障进入脑脊液,这部分代谢较慢,导致脑脊液增多、颅内压增高。
 
血浆渗透压过高
 
急性血浆渗透压快速增高时,会引起脑细胞内失水,脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯,继发脑血管损害。高血浆渗透压可引起体液容量的变化,导致有效循环血量剧减,加剧脑的损害。
 
细胞内的水会向细胞外移动,可导致严重的肺水肿,甚至多脏器功能不全。颅内压增高的患者可能有多方面的原因造成血浆渗透压升高,如应激性血糖升高,消化道出血或容量不够引起的血尿素升高,血甘露醇浓度的升高,或者高渗性酮症性昏迷等。故更加需要使用小剂量甘露醇,避免血浆渗透压持续太高。
 
甘露醇结晶
 
甘露醇是晶体溶液在低温时可能出现结晶,需放在温暖的地方待结晶融化方可使用,且适宜单独使用。
 
甘露醇肾病
 
大剂量快速静脉滴注甘露醇时易引发甘露醇肾病。甘露醇肾病主要发生在近端小管,甘露醇以原形从肾脏排出,其中的草酸钙物质沉淀于肾小管,导致肾小管代谢障碍,肾小管吸收功能下降,造成少尿、无尿,引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有肾功能衰竭的患者更加具有潜在的危险。
 
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其他降颅内压的药物
 
除了甘露醇外,高渗盐水和甘油果糖氯化钠注射液可用于降低颅内压。
 
高渗盐水
 
高渗盐水首先在1986年Gunnar用于治疗出血性休克的复苏,2007年Ziai研究发现,高渗盐水可以用于治疗对甘露醇降颅内压产生抗性的颅内压增高患者。对于高渗盐水的使用一直存在争议,2020年Chen H等发表论文对6个随机试验的287例患者进行荟萃分析,发现没有有力证据证明高渗盐水治疗急性颅脑损伤患者颅内压增高优于甘露醇。
 
甘油果糖氯化钠注射液
 
该药为复方制剂,含有甘油、果糖和氯化钠。由于血-脑脊液屏障的作用,甘油进入血液后不能迅速转入脑组织及脑脊液中。在体内约2~3小时达到分布平衡,分布和清除较慢,大部分代谢为二氧化碳和水。甘油有引起溶血的可能,加入果糖可以防止此不良反应。
 
甘油果糖起效慢,作用时间长,适用于慢性颅内压升高、脑水肿、脑血栓。甘油果糖和甘露醇可以交替使用,可以治疗高峰期的颅内压也可以避免甘露醇的不良反应。甘油果糖较甘露醇不良反应较少,肾脏负担小,因此肾功能不全也可以使用。
 
颅内压增高是神经内科急重症,应用甘露醇降低颅内压迅速有效,但是时刻注意药物的不良反应。与甘油果糖交替使用减少甘露醇用量,维持降颅压效果是降颅压治疗的有一个选择。
 
参考文献:
1.甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识. 中华医学会神经外科学分会小儿学组, 中华医学会神经外科学分会神经重症协作组, 《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》编写委员会 - 《中华医学杂志》 2019年23期
2.Chen H,Song Z.Hypertonic saline versus other intracranial pressure-lowering agents for people with acute traumatic brain injury.Cochrane Database Syst Rev 2020.
3.《药典.临床用药须知》
4.Ziai WC, Toung TJ, Bhardwaj A. Hypertonic saline: first-line therapy for cerebral edema?. Journal of the Neurological Sciences 2007;261(1-2):157-66.

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