当我们谈论精神疾病时,究竟在谈什么

“精神疾病”(psychosis)的命名来源于希腊语,而关于精神疾病的诊断、治疗和机制研究一直是医学领域的热门话题。1980年DSM-III的发布,精神疾病才有了正式的诊断标准:患者难以区分思维与现实。

为了更准确地诊断精神,DSM-IV于1994年发布,提出了精神的一系列症状:妄想,幻觉,思维混乱,言语杂拌等。最新的DSM-5又进一步完善了精神疾病的鉴别诊断,主要通过病程、症状谱、病因以及精神发作与情绪障碍的关系来进行鉴别。

精神病根据病因主要分为3大类:特发性精神病、内科疾病并发精神病和中毒性精神病。但这种分类太过于随意,随着科研进展,疾病的病理基础和病因将得到越来越多的揭示,这种分类也将得以完善。

我们不禁疑问,发展至今,我们对精神疾病的了解达到怎样的程度?而当我们谈论精神病时,究竟在谈什么?对于这些疑问,最近Jeffrey A. Lieberman等发表于The New England Journal of Medicine的综述,给了我们系统全面的回答。

精神病的自然病程

不同精神疾病的发病年龄各不相同。精神分裂和双相情感障碍等最常见的精神疾病通常是二三十岁发作,而妄想症通常是中年发病,神经退行性病变导致的精神病则多为老年起病。内科疾病和药物等因素导致的继发性精神病的发病时间不固定。继发性精神病的常见特征有:功能快速下降;突然无预兆地发作;有头痛、幻嗅、幻听、幻触病史;无家族精神病史。精神病患者常出现如下并发症:自杀意图,物质滥用,无家可归,被害,暴力犯罪。

病因和病理生理特征

1、精神病的神经递质改变

目前已建立的精神病病理生理模型:前额叶、海马、中脑、纹状体的多巴胺和谷氨酸通路过度兴奋,而抑制性神经递质和受体下调,这种不平衡导致了下游精神症状的出现。

相关研究表明,通过刺激大麻类受体可以促进多巴胺和血清素的释放,从而诱发精神病。最近引发较多社会问题的「浴盐」,也具有相同机制。LSD等迷幻药导致的精神病是通过5-HT2A受体亚型起效,这说明5-HT2A在精神疾病的病理生理中的重要作用。但是,迷幻药物诱发的精神疾病与特发性精神病和由安非他命等精神兴奋剂引起的精神疾病不同。

2、精神病中的遗传因素

流行病学研究证明,遗传因素在特发性精神病的发病机制中起重要作用。尽管精神病的遗传标志和遗传模式尚未确定,研究者提出两种假说:常见疾病-常见等位基因假说(人群基因频率>10%)和常见疾病-罕见等位基因假说。根据常见疾病-常见等位基因假说,患病基因外显率低,但是可以通过上位基因的作用产生累积效应;常见疾病-罕见等位基因假说表明,一小部分患者(约2.4%)有遗传罕见基因或从头突变或复制数目变异,外显率很高。

(1)低外显率的常见基因变异:特发性精神病与控制突触神经递质相关基因突变有关;最新研究表明,精神病与MHC位点和补体等免疫相关基因突变有关。

(2)高外显率的罕见基因变异:此类中最常见的是22q11.2微缺失,导致DiGeorge综合征,患者中25%伴有精神分裂症状。

3、精神病中的神经发育因素

环境因素可以与遗传因素相互作用并增加个体对精神病的易感性,比如,在发育的关键阶段暴露于产前环境损害(母体感染,药物毒性和营养缺乏等),分娩并发症,产后创伤和其他形式的剥夺。

4、自身免疫和炎症性疾病中的精神障碍

内科疾病并发精神病是精神疾病的一大类,其中最常见的内科疾病是自身免疫病和炎症性疾病。自身抗体可以阻断脑内神经递质功能,特别是谷氨酸系统。这类疾病因其交叉性质,受到临床和生物学研究者的共同关注。

(1)系统性自身免疫病与精神病:代表疾病是系统性红斑狼疮(SLE),其自身抗体可以作用于谷氨酸受体NR2亚单位而引发精神症状。

(2)副肿瘤和非副肿瘤自身免疫病与精神病:代表疾病是自身免疫性脑炎,针对卵巢畸胎瘤的自身抗体可以与脑内谷氨酸受体的NR1亚单位反应,产生精神分裂样症状。

诊断

目前精神病诊断仍然是临床诊断,主要基于患者的病史、观察到的行为、主观报告以及精神状态检查的结果。神经影像学和脑电图、基因型、毒理学和血清学等诊断性检测,通常仅在首次出现精神病或伴有的神经退行性疾病的有精神症状的患者中使用。但是,目前仍缺乏敏感而且特异的诊断方法。

1、神经成像

磁共振成像(MRI)和正电子发射断层扫描(PET)可以显示精神病患者存在的各种异常。例如,患有精神分裂症、分裂情感障碍或患有精神病的双相情感障碍患者的颞叶、额叶和顶叶的局灶性皮质厚度减少;在精神分裂症患者中,PET研究显示腹侧纹状体突触多巴胺水平增加,磁共振光谱显示前额叶和内侧颞区谷氨酸水平增加。尽管这些影像学检查结果显示患者群体与健康人群有差异,但对于个体患者的诊断不够灵敏和特异。

2、神经生理检测

EEG可以用于疑似癫痫、内科疾病、神经退行性病变或物质滥用导致的首发精神症状患者。但这种方法对个体诊断的敏感性和特异性不足。

3、血清学检查

尽管目前三期梅毒发病率很低,但是当患者出现首发精神症状时,仍需要检测梅毒抗体;当精神症状与系统性病毒感染相关或者特发性精神病发病不在常见的年龄范围时,需要考虑免疫因素。

治疗

1、药物治疗

目前临床上的抗精神病药物主要通过阻断D2受体多巴胺的活性来起作用,这些药物可有效治疗各种疾病患者的精神病性症状。第一代药物具有引起锥体外系综合征的副作用,而非典型或第二代药物可能导致体重增加和糖脂代谢异常。氯氮平作为一代药物产生的锥体外效应很少,并且对耐药患者具有较好的治疗效果。然而,氯氮平可引发严重的副作用,包括癫痫发作(约4%)、心肌炎(1%)、粒细胞缺乏症(0.8%),因此主要用于难治性精神病。

大多数精神障碍患者接受每日短效口服或注射剂治疗,而氟哌啶醇、氟苯哌嗪、奥氮平、帕潘立酮和阿立哌唑的长效针剂可促进患者依从性,但是临床疗效研究获得的结果不一致。

5-HT2A受体拮抗剂可作为帕金森患者的精神疾病的替代药物,其在治疗阿尔茨海默病患者精神症状的疗效仍在临床试验中。但是,它们在治疗精神分裂症、分裂情感障碍和精神病症状的情绪障碍方面不如常规D2受体拮抗剂有效。在使用抗精神病药物之前,需要检查潜在的内科病因;解决发烧、感染、电解质不平衡、内分泌紊乱等因素;注意仔细审查患者目前用药,特别是具有抗胆碱能活性的药物,可能在用药后出现短暂的谵妄和精神病行为。

2、神经调节

脑电刺激技术,如电惊厥疗法(ECT)、经颅磁刺激(TMS)、经颅直流电刺激(tDCS)和深部脑刺激(DBS)已被用于特定精神病症状。对于药物治疗无效的精神分裂和分裂情绪障碍可以考虑脑电刺激技术。

3、社会心理治疗

认知行为疗法(CBT)已被用于特发性精神病治疗,特别是精神分裂症。CBT主要用于社交技能培训,使患者在急性精神病性症状稳定后,接受实际生活技能的指导。另一项具有强大实证支持的社会心理治疗是家庭心理教育,它能促进家庭成员支持患者的康复。

展望

1、早期干预和预防:对于处于疾病早期阶段的特发性精神病、精神分裂症首次发作、分裂情感障碍的患者,早期治疗会缩短精神病发作的持续时间,减少复发,并减缓患者智力和功能的进一步下降;「联合特殊护理」已被用于改善临床获益,这种护理模式包括药物治疗、心理社会治疗和公共宣传,以促进疾病识别和减少治疗延误。

2、特发性精神病的新疗法:精准医疗提供新思路,研究者正致力于通过检测突变基因表达产物,来发现治疗靶点。

 
 

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