国家医保局官宣!医保支付将发生重大改革!

日前,国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(以下简称《通知》)。

 

《通知》称,将遴选符合条件的地区作为试点,并用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

 

这也意味着,我国医保支付改革又向前迈进了一步。重点改革内容整理如下:

医疗机构不再细化明确医保总额控制指标

 

《通知》称,统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,并综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定医保总额预算指标。

 

不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。

 

实现住院病例全覆盖

 

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。

 

试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例,可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值。

 

确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

 

年底清算,并与绩效考核挂钩

 

试点城市开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。

 

对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

 

通过实施按病种分值付费结算方式,可以对医疗人员工作行为加以约制,在某种程度上实现医疗成本节省,对医疗质量提升起到了促进效果。在医疗成本、医疗风险减少的基础上,还能防止过度医疗情况出现,提升病患的满意度。但在实施过程中,还需要从实际出发。

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