精神疾病诊疗中的明枪暗箭:诈病与被精神病

电影《训练日》中,一名被告在法庭上从裤裆掏出一团黄色的东西吃掉,法官等人瞬间惊呆,认为此人患有精神疾病,诈病成功;事实上,吃掉的是预备好的花生酱。战国时期,孙膑因装疯而逃脱了庞涓的迫害。

 

何谓诈病?

 

诈病是故意模拟或夸大躯体/精神障碍/伤残的行为,目的在于逃避外界某种不利于个人的处境,摆脱某种责任,或者获得某种个人利益。

 

精神病诈病容易发生的原因

 

精神疾病缺乏客观存在的病灶,诊断以症状表现为主要依据,即从言谈、举止、表情等外显行为是否异常来判断,具有主观性和模糊性的特点;因此,精神疾病也是诈病者选择的病种之一。

 

诈病者企图谋求某种精神疾病的诊断,以达到休假或调换工种、获得赔偿或某种福利待遇、掩盖犯罪行为或企图逃避刑事责任的目的。

 

失眠症、抑郁症、精神分裂症患者、器质性精神障碍是精神科常见的诈病类型。

 

识别诈病者的线索

 

  • 不愿意住封闭病房,更不愿意与其他精神病患者住在一起;

  • 不与其他精神病患者接触,对其他精神病患者的靠近多有躲避行为;

  • 多要求住包间、家人陪护;

  • 吃药不配合,不能当面将药服下;

  • 几乎无探视人员;

  • 经常请假外出,长时间不在病房,或多在病房睡觉;

  • 住院时间短。

 

诈病如何防范?

 

医生要全面、完整的收集病史,多角度了解病情,与该人过去的一贯表现进行纵向比较,避免主观片面性。另外需注意精神科问诊的方式方法,尽量避免引导式问题,比如:「没有人的时候,能听到有人给你说话吗?」等,以免诈病者顺着你的诊断思路给出有病的回答。

 

不能单听来诊者或家属的一面之词就轻易给出诊断,应根据临床观察、病情演变规律、治疗效果等紧密结合起来,作出必要的修正。避免被门诊或以往诊断所引导,导致固定化偏见。

 

当然,这些都离不开科学严谨的工作态度和强烈的责任意识。

 

被精神病与非自愿住院

 

被精神病是指把非精神者错误诊断为精神病,送入精神病院进行强制治疗。「被精神病」不时成为舆论热点,这使得精神障碍患者「非自愿住院」程序成为社会关注的焦点。

 

那些「标准化」的非自愿住院方式

 

  • 经精神科医生诊断、病情评估为严重精神障碍的患者,已经发生伤害自身的行为或者有伤害自身的危险,监护人同意下住院;

 

  • 经精神科医生诊断、病情评估为严重精神障碍的患者,已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险,监护人同意下住院;

 

  • 对第 2 种情况,如监护人不同意,诊断鉴定后仍不办理住院手续,由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续,监护人阻碍实施住院治疗的,公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗;

 

  • 对实施严重危害社会行为、经法定鉴定程序鉴定不负刑事责任的精神障碍患者,由人民法院决定进行强制医疗;

 

  • 精神障碍患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的,由送诊的明政部门办理住院手续。

 

临床实际遇到的问题

 

非自愿住院患者为严重精神障碍患者,「严重」的判断标准不明确,容易引起困惑和争议;

 

医疗机构无法认定患者的实际监护人应该是谁,临床上会出现监护人之间相互推卸责任,无人承担监护义务;或监护人之间意见相左,有的要求患者住院,有的反对住院,使医疗机构无所适从,比如:儿子将患者送入医院住院治疗,女儿知晓后却不同意;

 

医疗机构无法调查认定监护人与患者间是否存在利益冲突,如果监护人有意侵害患者权益,医疗机构难以识别;

 

近亲属、所在单位、当地公安机关均可以将疑似精神障碍患者送诊,宽泛的送诊主体,也容易导致相互推诿责任;比如,谁都不想承担医疗花费、谁都不接患者出院;

 

医疗机构承担的责任不清或过大,《精神卫生法》中「公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗」的表述,似乎将非自愿住院的责任归属于医疗机构,公安机关只是协助,而精神科医生只能就病情严重程度作出医疗技术上的判断,缺乏对患者是否存在危害他人的行为或危险的法律评价能力,一旦发生「被精神病」,侵权责任不明确,责任也容易全部落在医疗机构身上。

 

如何应对非自愿住院问题

 

及时完善病程记录,病程记录不仅要体现患者的病情变化,还要注意对特殊事宜的记录,如:对于监护人不办理住院手续,由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续的,医生一定要在患者病历中予以记录;

 

注意沟通告知;医生及时与患者或监护人沟通,告知疾病的诊断、治疗措施、存在风险、治疗花费、疾病转归等,并签署知情同意书;

 

落实三级医生查房、疑难病例会诊等核心制度,进一步明确诊断、规范治疗;

 

医疗机构应根据《精神卫生法》制定具体的操作程序和诊疗规范,明确自愿和非自愿患者的送诊、住院、出院程序,使医务人员便于操作;

 

加大《精神卫生法》的宣传力度,精神科医务人员学法、知法、懂法,在诊疗过程中增强法律意识,依法规范自己的执业行为;

 

建议进一步完善精神卫生法,明确监护人、送诊者的责任,保障医疗活动的顺利进行。

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